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DarkRaven

Refuerzan los controles en todo el país por la bacteria del streptococcus pyogenes

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En la Provincia se notificaron varios de estreptococo invasivo. Además del caso de Pergamino se registró la muerte de una nena de Avellaneda de 7 años falleció en el hospital Elizalde (una de las dos primeras víctimas que se notificó). También en ese centro de salud porteño está internada otra nena de 4 años de Bernal (también había sido informado), en tanto que un nene de 5 de Florencio Varela también se encuentra hospitalizado (dos nenes en Capital, una en Rosario y otra en Misiones, y un adulto en Pergamino) y los demás pacientes internados por el streptococcus.

"Para que exista un brote los pacientes deberían haberse infectado dentro de la misma área con una fuente en común. El número de casos hasta ahora es el esperado en el año, lo que sí es diferente es la virulencia del germen, que está provocando infecciones invasoras graves", alertó la médica infectóloga Lilian Testón, coordinadora del departamento de Epidemiología de Fundación Centro de Estudios Infectológicos (Funcei), quien recomendó a médicos y padres "estar atentos a los síntomas y al tratamiento precoz".

Consultada sobre por qué la enfermedad no está incluida en ninguna vacuna, la médica infectóloga del Hospital de Clínicas y secretaria del comité nacional de infectología pediátrica de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) Elizabeth Bogdanowicz explicó que "es una enfermedad de incidencia muy baja y lo habitual es que dé faringoamigdalitis y tenga un curso benigno; el foco para desarrollar vacunas siempre se pone en bacterias más violentas como meningococo o neomococo; pyogenes en general no hace esto".

¿Entonces a qué se debe esta virulencia? "Las bacterias tienen la capacidad de tener cambios genéticos periódicamente que hacen que alguno de sus constituyentes tenga variaciones y eso les da más virulencia", puntualizó Bogdanowicz a Infobae. "Además -detalló- el estreptococo es una bacteria de cápsula, lo que hace que no pueda ser destruida fácilmente por el sistema inmune del ser humano".

Sobre las mutaciones esperables en las bacterias, en el caso puntual del estreptococo, la especialista ahondó: "Hay periodos en los que el pyogenes hace estos cambios estructurales en la base genética de la bacteria, a lo que se suma que hay una proteína particular de la cápsula -la proteína M- que le da más capacidad de adherirse a las mucosas y una vez que hace eso, tiene más facilidad para invadir el organismo".

"El tema es que esta proteína, a su vez, tiene 200 serotipos de los 1,3 se asocian con enfermedad invasora y se comportan de la manera que estamos viendo", puntualizó Testón, y agregó: "La detección de esa proteína está en el ámbito de la investigación y no se pueden hacer estudios diagnósticos para saber cual de los serotipos está provocando la infección".

Por estas horas se está llevando adelante en el instituto de referencia ANLIS – Malbrán la investigación de la cepa de streptococcus pyogenes que está circulando, para determinar si efectivamente se trata de una cepa más virulenta. En el instituto hay tres equipos de profesionales abocados a esa tarea: el de Bacteriología especial, el de Resistencia antimicrobiana y el equipo de Plataforma de Genoma y bioinformática. Los equipos harán la secuenciación completa del genoma de la bacteria que permitirá identificar si se trata de una cepa más virulenta. A su vez, se realizará un perfil de respuesta o resistencia a los distintos agentes antimicrobianos o antibióticos. Esto es clave para determinar el mejor tratamiento de los casos.

La Secretaría de Salud de la Nación emitió el lunes por la tarde un comunicado en el que recomendó "fortalecer la vigilancia y el tratamiento precoz de las infecciones invasivas bacterianas". Además, aclaró que este tipo de eventos pueden darse con mayor frecuencia en esta época del año y sugiere concurrir al centro de salud más cercano ante la aparición de cuadros respiratorios que presenten temperatura elevada, dolor de garganta, ganglios inflamados o bien infecciones en la piel. Ya este martes, en una recorrida Clarín comprobó que hay largas esperas en las guardias pediátricas públicas y privadas, en algunos casos, con esperas de seis horas. 

 

 

                                                          ¿Qué es el virus Streptococcus Pyogenes? ¿Cómo actúa en la persona? ¿A quienes puede afectar? 

                                                                                      Debes estar registrado para ver los links/monthly_2018_09/f620x350-77039_108057_9.jpg.0a691a81d679ca560a72b6e31c701ac0.jpg">

 

El estreptococo del grupo A (Streptococcus pyogenes) es un coágulo grampositivo aerobio que es una causa común de faringitis bacteriana aguda y otras infecciones cutáneas e invasivas en niños. Las infecciones invasivas por GAS se definen como bacteriemia, neumonía, osteomielitis, artritis séptica o cualquier otra infección asociada con el aislamiento de GAS de un sitio corporal normalmente estéril. Las infecciones invasivas también incluyen fascitis necrosante y miositis.

La bacteriemia por estreptococos del grupo A (GAS, por sus siglas en inglés) generalmente ocurre secundaria a un sitio primario de infección, más comúnmente en la piel y los tejidos blandos. La incidencia estimada de bacteriemia por EGA y / o infección invasiva en niños es de 2 a 4 casos por 100,000 por año. La incidencia es mayor en niños <1 año (4 a 9 casos por 100,000).

 

                                                     Los siguientes factores predisponentes se asocian con la infección GAS invasiva:

Virus Varicella zoster: antes del uso generalizado de la vacuna contra el virus varicela zóster (VZV), aproximadamente del 15 al 30 % de los casos de bacteriemia por GAS y / o infección invasiva por GAS se asociaron con la infección por VZV. La fiebre en o después del cuarto día del exantema en niños con VZV debería provocar la consideración de la bacteriemia por GAS.

Infección por influenza: el GAS es una causa común de infección bacteriana secundaria en niños con influenza y contribuye a la morbilidad y mortalidad relacionadas con la influenza.

Trauma, quemaduras y cirugía: Aproximadamente del 30 al 40 % de las infecciones invasivas por GAS se asocian con trastornos cutáneos recientes por traumatismos menores (p. Ej., Cortes, abrasiones, perforación corporal), quemaduras, eccema y / o cirugía reciente.

● Inmunosupresión o inmunodeficiencia: las infecciones invasivas por GAS comúnmente ocurren en niños con condiciones inmunocomprometidas subyacentes que incluyen VIH, síndrome nefrótico, trasplante de órgano sólido, trastornos inmunitarios primarios, trastornos autoinmunes y uso de medicamentos inmunosupresores crónicos.

Neoplasia maligna: se ha observado una malignidad subyacente en 5 a 10 % de los pacientes con infección invasiva por GAS.

Edad <1 año: el riesgo de infección invasiva por GAS es mayor en los bebés menores de un año. En los recién nacidos, la infección por GAS puede ocurrir como resultado de la transmisión vertical de la madre o de la adquisición nosocomial del personal médico.

Uso de drogas intravenosas: el uso de drogas intravenosas es un factor de riesgo de infección invasiva por GAS en adolescentes y adultos. 

 

                                                                    Entre los pacientes mayores de 40 años, los factores de riesgo incluyen:

● Quemaduras

● Procedimientos quirúrgicos

● Trauma no penetrante

● Transmisión nosocomial

● Diabetes mellitus

● Obesidad

● enfermedad vascular periférica

● Malignidad

● Uso de corticosteroides

● Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

● Inmunosupresión

● Enfermedad cardíaca

Se han descrito varias epidemias de bacteriemia por EGA asociadas con la infección de partes blandas en adultos mayores institucionalizados. Los brotes de infección por GAS también se han relacionado con la liposucción en instalaciones ambulatorias. Los pacientes afectados también pueden presentar otros signos de infección invasiva por GAS, como fascitis necrosante o mionecrosis.

Ha habido controversia clínica con respecto al papel de los AINE en la fascitis necrosante con bacteriemia concomitante. Los estudios de lesión muscular inducida experimentalmente han demostrado que los AINE, particularmente los inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa (COX), aumentan la probabilidad de fascitis / mionecrosis necrosante por GAS en el sitio de la lesión y mejoran la bacteriemia; Además, el uso de inhibidores de la COX redujo la eficacia de los antibióticos, incluida la penicilina o la clindamicina. Previamente, se había demostrado que el GAS se dirige al sitio de la lesión muscular inducida experimentalmente, y este proceso fue mejorado 10 veces por la administración de AINE.

 

                                              La bacteriemia por estreptococos del grupo A (GAS) puede surgir en pacientes con infecciones de:

Infección de la piel: la fuente más frecuente de bacteriemia por EGA en los niños es la piel. La celulitis, los traumatismos menores, las quemaduras y la infección por el virus varicela zóster son las afecciones predisponentes más comúnmente asociadas. Los pacientes afectados pueden presentar otros signos de infección invasiva por GAS, como osteomielitis, artritis séptica, fascitis necrosante o mionecrosis.

Faringitis y Vías Respiratorias: la bacteriemia asociada a la faringitis por EGA es una ocurrencia poco común; incluso con la escarlatina, ocurre solo en el 0.3 por ciento de los pacientes con fiebre. Sin embargo, entre los pacientes con escarlatina, la faringe es la fuente más común de GAS en la sangre. Los niños bacteriémicos rara vez tienen complicaciones adicionales, como la extensión de la infección a los senos paranasales, el tejido periamigdalino o los mastoides (fiebre escarlata séptica o escarlatina anginosa).

La fuente menos común de bacteriemia en niños ha sido el tracto respiratorio inferior. Cuando se produce una neumonía por GAS bacteriémica, por lo general se asocia con infecciones víricas previas, en particular la gripe.

En adultos, suele aparecer en personas que padezcan:

Neumonía: el tracto respiratorio inferior es la fuente más común de bacteriemia entre los pacientes con infección del tracto respiratorio GAS. Entre los adultos con neumonía por EGA, la incidencia de bacteriemia es del 80%. La neumonía por GAS con bacteriemia también puede ocurrir como una complicación de la infección por influenza.

Endometritis posparto: se debe sospechar endometritis por GAS en caso de fiebre y sensibilidad uterina después del parto. La afección puede evolucionar a la sepsis puerperal, en la que pueden producirse petequias, equimosis y embolización digital con evidencia posterior de trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada. Una revisión observó que la mayoría de los casos de sepsis posparto ocurren durante las primeras 48 a 72 horas después del parto; sin embargo, las infecciones severas por GAS también ocurren después del alta del hospital, lo que sugiere que las madres pueden adquirir la infección en la comunidad, particularmente si hay hermanos pequeños en el entorno familiar.

Síndrome de shock tóxico: el síndrome de shock tóxico estreptocócico consiste en una bacteriemia por GAS asociada a la aparición temprana de shock y falla orgánica. Los pacientes afectados suelen desarrollar insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria aguda, disfunción hepática y síndrome de fuga capilar difusa; la tasa de mortalidad oscila entre 30 y 70 %. 

Las manifestaciones clínicas de la bacteriemia por estreptococos del grupo A (GAS) incluyen las del sitio primario de infección y de la bacteriemia. La fiebre alta (> 39 ° C [102.2 ° F]), el recuento elevado de glóbulos blancos y la tasa de sedimentación globular elevada (VSG) son hallazgos típicos pero inespecíficos. A menudo se observa una erupción escarlatiniforme seguida de descamación.

 

                                            Una fuente focal de infección está presente en 60 a 90 % de los casos y puede incluir lo siguiente:U

● Celulitis (15 a 35 %)

● Linfadenitis (del 5 al 17 %)

● Absceso (del 5 al 15 %)

● Artritis séptica (7 a 14 %)

● miositis (12 %)

● Osteomielitis (5 a 8 %)

● Neumonía / empiema (del 5 al 10 %)

● Fascitis necrosante (1 a 9 %)

● Peritonitis (1 a 5 %)

● Tromboflebitis (0.5 a 5 %)

● Meningitis (1 a 3 %)

● Pericarditis (1 a 3 %)

Los pacientes sin una fuente focal de infección tienden a tener un curso de enfermedad menos grave.

El curso clínico puede ser fulminante y puede ocurrir una disfunción orgánica grave, que incluye:

● Coagulación intravascular diseminada (10 a 20 %)

● Disfunción hepática (17 %)

● Síndrome de shock tóxico (del 5 al 15 %)

● Hipotensión (10 a 15 %)

● Falla respiratoria (10 a 15 %)

● Insuficiencia renal (5 %)

La bacteriemia asociada con el inicio temprano del shock y la falla orgánica es característica de la definición de caso del síndrome de shock tóxico estreptocócico. Los pacientes afectados suelen desarrollar insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria aguda, disfunción hepática y síndrome de fuga capilar difusa. 

Los pacientes con bacteriemia por GAS también pueden desarrollar infecciones secundarias. Las infecciones musculoesqueléticas son las infecciones focales más comunes que resultan de la bacteriemia. En una serie de casos, 12 de 29 pacientes con osteomielitis hematógena aguda causada por GAS tenían un hemocultivo positivo.

 

                                                                                                                    Tratamiento

El manejo de los pacientes con bacteriemia por GAS, particularmente aquellos con síndrome de shock tóxico y / o fascitis necrosante, incluye:

● Administración inmediata de antibióticos parenterales, que generalmente consisten en penicilina G y clindamicina. 

● Manejo de líquidos para mantener una perfusión adecuada y prevenir el daño de los órganos terminales. 

● Evaluación quirúrgica y, si se justifica, exploración quirúrgica y resección de tejido necrótico. 

● La inmunoglobulina intravenosa (IgIV) no está habitualmente justificada para el tratamiento de la bacteriemia por EGA, pero puede ser razonable para pacientes seleccionados con shock severo y refractario. Los datos que respaldan esta práctica son limitados y se tratan por separado.

El manejo óptimo de un paciente con bacteriemia por EGA requiere con frecuencia un equipo de médicos, incluidos cirujanos, y especialistas en enfermedades infecciosas y atención crítica.

Elección de la terapia con antibióticos: para el tratamiento de la bacteriemia por EGA en niños, particularmente aquellos con síndrome de shock tóxico y fascitis necrosante, sugerimos la terapia de combinación con:

● Penicilina G 200,000 a 400,000 unidades / kg por día por vía intravenosa (IV), dividida cada 4 a 6 horas en pacientes con función renal normal; dosis diaria máxima de 24 millones de unidades.

● Clindamicina 25 a 40 mg / kg por día IV, dividido cada 6 a 8 horas; dosis máxima diaria de 2.7 gramos

Aunque el GAS es exquisitamente susceptible a los antibióticos betalactámicos, pueden ocurrir fallas clínicas con la terapia con penicilina sola, particularmente en pacientes con infecciones invasivas por GAS en las que puede estar presente un mayor número de organismos. La clindamicina puede ser más efectiva en estos entornos, en parte porque su eficacia no se ve afectada por el tamaño del inóculo o la etapa de crecimiento. Sin embargo, la clindamicina no debe usarse como un agente único porque no es bactericida y porque la resistencia a GAS a la clindamicina está aumentando en algunas regiones geográficas.

Aunque faltan ensayos clínicos, la evidencia de estudios observacionales sugiere que, para el tratamiento de la infección invasiva por GAS, el tratamiento con betalactámicos más clindamicina es superior al betalactámico solo. Esto se ilustra por lo siguiente:

● En una revisión retrospectiva de 56 niños con infección invasiva por GAS, se produjo un fracaso del tratamiento en el 68 % de los niños que recibieron solo un antibiótico inhibidor de la pared celular (p. Ej., Betalactámicos). Entre los niños que también recibieron un antibiótico inhibidor de la síntesis proteica (p. Ej., Clindamicina), el 84 % mostró una mejoría clínica en las primeras 24 horas, mientras que solo el 14 por ciento de los pacientes recibió solo un antibiótico inhibidor de la pared celular (por ejemplo, betalactámicos). tuvo mejoría clínica dentro de las 24 horas.

● En un estudio retrospectivo de 84 pacientes adultos con infección GAS invasiva severa (p. Ej., Síndrome de shock tóxico estreptocócico, fascitis necrosante, shock séptico, celulitis con hipotensión), la adición de clindamicina al tratamiento con betalactámicos se asoció con una disminución de la mortalidad (15 frente a 39 %).

En última instancia, la terapia con antibióticos debe adaptarse a las susceptibilidades de los antibióticos. Se ha identificado un número creciente de aislados de GAS con resistencia constitutiva o inducible a los antibióticos macrólidos-lincosamida-estreptogramina B (MLS), incluida la clindamicina.

 

                                                                                                                              Duración de la terapia

Los pacientes con bacteriemia con GAS se tratan durante un mínimo de 14 días. Sin embargo, en pacientes con infección grave de partes blandas (p. Ej., Fascitis necrotizante), la duración de la terapia depende de la respuesta clínica de la infección de tejidos blandos al tratamiento con antibióticos. La terapia generalmente se continúa durante 14 días a partir del último cultivo positivo obtenido durante el desbridamiento quirúrgico. No hay estudios clínicos que aborden la duración óptima del tratamiento con antibióticos en la bacteriemia por GAS y la duración de la terapia con antibióticos debe ser individualizada.

Se desconoce el tiempo de uso de los agentes de combinación. Para los niños sin fascitis necrotizante que se tratan inicialmente con penicilina y clindamicina combinadas, sugerimos que la clindamicina se suspenda una vez que el niño esté afebril, clínicamente sano y sin evidencia de shock u otras manifestaciones del síndrome de shock tóxico.

 

                                                                                                                                     PRONÓSTICO

La bacteriemia por estreptococos del grupo A sigue siendo una infección grave. La tasa de mortalidad estimada asociada con las infecciones invasivas por GAS en los niños oscila entre el 2 y el 8%. La discapacidad a largo plazo ocurre en un 3 a 8 % adicional de los niños después de una infección invasiva por GAS.


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REFERENCIAS:

*GAS* (Siglas del Streptococcus Pyogenes en ingles)

*Bacteriemia* (Descarga pasajera de bacterias en la sangre a partir de un foco infeccioso, que se manifiesta por temblores y aumentos de temperatura).

*AINES* (Los medicamentos AntiInflamatorios No Esteroideos reducen la fiebre y la inflamación y alivian el dolor. Los ejemplos de AINE incluyen la aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno, etc).

*Cox* (enzima clave en la síntesis de las prostaglandinas, a través de la oxidación del ácido araquidónico. Las prostaglandinas realizan tanto funciones relacionadas con la homeostasis de diversos órganos como con el dolor, la inflamación y el desarrollo de neoplasias).

(Son las principales, si hace falta explicación de algun otro término... haganmelo saber)!

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